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陕西白色月姬省名中医裴瑞霞主任医师运用中药治疗亚临床甲减系列病案

  经常有患者拿着甲功的单子来问我们:   医生,你看一下只有这一项(促甲状腺激素TSH)升高是什么意思?要紧不?   是亚临床甲减。   下面,我们先来扒一扒什么是亚临床甲减?   亚临床甲减(subclinicalhypothroidism,SCH)主要是指一种甲状腺功能的异常状态,以 TSH(促甲状腺激素)偏高而FT3(游离三碘甲状腺原氨酸)、FT4(游离甲状腺素)值处于正常范围为主要特征,是甲状腺功能减退症的早期阶段,全身类似亚健康状态。我国的患病率约为0.91%~6.05%。大部分患者没有特殊症状,仅部分患者表现为轻度甲减的症状,容易被漏诊。   目前SCH的发病原因有以下几点:①最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎;②甲状腺的损伤,如甲状腺手术及放射性治疗、头颈部照射治疗等;③临床甲减替代治疗不当(包括剂量不足、缺乏有效监测及调整、同时服用的其他药物影响甲状腺素的吸收和代谢等);④药物:胺碘酮、锂、干扰素、保泰松等;⑤甲状腺浸润性疾病,如淀粉样变、淋巴瘤、类肉瘤病、含铁血色素沉着病等;⑥工业和环境中的毒物;⑦TSH 受体基因突变。   亚临床甲减按TSH水平分为:①重度 SCH(TSH≥10 mIU/L);②轻度SCH(TSH<10mIU/L,但>4.94mIU/L(各医院检测方式不同而有差异))。SCH的危害有:①血脂代谢异常及动脉粥样硬化。②孕产期不良事件:育龄妇女SCH可能导致排卵功能障碍和不育症。怀孕期间发生SCH可损害胎儿的神经系统发育,造成后代智力评分降低。③发展为临床甲减。④可引起儿童及成人的智力损害。新指南明确指出:重度SCH(TSH≥10 mIU/L)患者,给予L-T4替代治疗;轻度SCH(TSH<10mIU/L,白色月姬但>4.94mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予 L-T4治疗。一旦开始使用激素替代治疗,后期停药后容易反复,因此中医药在治疗亚临床甲减方面显示出了独特的优势。   陕西省名中医、西安市中医医院内分泌科主任裴瑞霞主任医师,从事内分泌临床工作30余年,对亚临床甲减的中医药治疗有着自己独特的见解,现对裴老师运用中医药辨证施治治疗亚临床甲减的病案报道如下。   1   初诊   王某,女,32岁。2019年1月28日初诊。主诉:发现甲功异常2年。现病史:2年前在妊娠期间查甲功示:TSH 2.60mIU/ml,TPO-Ab 1300IU/ml,TG-Ab 95IU/ml,予口服“左甲状腺素钠片(优甲乐)25ug,每天一次”,一直坚持服药,哺乳6个月后自行停药。10天前于我院门诊复查甲功示:TSH 7.94mIU/ml,TPO-Ab >1000.0IU/ml,TG-Ab 63.48IU/ml,甲状腺B超提示:甲状腺弥漫性病变。现症见:易疲乏、颜面浮肿,口唇周围及颈部出现大量红色痘疹,脱发,腹胀,排便费力,大便不成形2-3天1次,纳可,夜休差、易醒、眠浅,小便调。末次月经:2019-01-24,行经2天干净,量少,色红,无血块,月经周期规律。舌质红,舌体胖大,苔白厚腻,脉沉弦。   西医诊断:亚临床甲减。   中医诊断:虚劳、水肿。   中医辨证:肝郁脾虚证。   治则:益气健脾,养血疏肝。   方药:黑逍遥散加减(熟地12g、炙黄芪30g、当归12g、醋柴胡6g、白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、炙甘草6g、玄参20g、郁金15g、厚朴10g,枳实12g),取中药颗粒剂,共6付,每日1付,开水冲服。暂时不予西药治疗。   2   二诊   2019年2月14日。病史同前。精神好转,颜面仍有浮肿,口唇周围及颈部仍有痘疹,口干不欲饮,脱发,双手及颜面潮红,急躁易怒,腹胀,排便费力1-2天1次,纳可,夜休差、易醒、眠浅,小便调。舌质红,舌体胖大,苔白厚腻,脉沉弦。在上方基础上去掉玄参、炙黄芪,加生地黄15g、砂仁6g、麸炒苍术15g,继服。   3   三诊   2019年2月21日。病史同前。颜面浮肿稍减轻,口唇周围及颈部痘疹较前好转,口干改善,脱发,双手及颜面潮红,急躁易怒,腹胀减轻,排便费力1-2天1次,纳可,夜休转佳,小便调。舌质红,舌体胖大,苔白腻,脉沉弦。复查甲功示:TSH 5.77mIU/ml,TPO-Ab >1000.0IU/ml,TG-Ab 61.47IU/ml。在上方的基础上去生地黄、郁金,加香附15g、红花6g继服。   4   四诊   2019年2月28日。颜面浮肿减轻,口唇周围及颈部痘疹未再新出,口干改善,脱发缓解,双手及颜面潮红缓解,急躁易怒好转,腹胀减轻,排便较前好转,纳可,夜休转佳,小便调。舌质红,舌体胖大,苔白,脉沉。末次月经:2019年2月24日,行经3天干净,量可,色红,无血块。在上方的基础上去红花、香附,加连翘10g、生地黄12g,继服。   之后于门诊巩固治疗,症状悉除,3月21日复查甲功示:TSH 4.47mIU/ml,TPO-Ab >1000.0IU/ml。   医 案 分 析   亚临床甲减(SCH)祖国医学没有明确的论述,但是根据其临床表现,可将其归属于“虚劳”、“水肿”、“瘿病”等范畴。裴老师认为亚临床甲减的发生主要病机为肝郁脾虚,病位主要在肝、脾,与肾有关。肝主升主动,喜条达而恶抑郁;脾气主升,主运化。《血证论》指出“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”,表明在疾病的发生发展过程中,肝脾密切相关,脾之运化功能如常,有赖于肝气的条达。该患者因长期急躁易怒,致肝之疏泄功能失常,则肝气郁结,肝木乘脾,脾失健运,痰湿内生,津液疏布失司,则出现腹胀、大便秘结、粘液性水肿等;湿邪内生,阻遏脾肾之阳气生发,导致阳气不足,阴阳互根互用,相互损害,阳虚则阴气不足,而致津液亏虚,则出现口干;阴虚则火旺,故颜面潮红;肝郁日久化火,火郁难以发出,则颜面易起痘疹;脾胃运化不畅,水谷精微无法充养机体,亦无法滋养后天肾中精气,且肾之华在发,故出现大便费力、脱发等。   方 药 分 析   根据四诊所见,选用逍遥散加减。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、畅情志;炒白术、茯苓、炙黄芪取四君子汤之意,旨在益气健脾;当归、白芍、熟地取四物白石茉利奈汤之意,增强养血疏肝之功,且肝肾同源,病程日久会导致肾精不足,用熟地以补益肾精;厚朴功善下气除胀满,且能使全方补而不滞;玄参养阴清热,和郁金配伍除烦热;炙甘草健脾和胃、调和诸药。全方共奏益气健脾,养血疏肝之功。二诊时加入砂仁、炒苍术以增强理气健脾,除脘腹胀满之功。三诊时因患者诉月经量少且月经将至,故于方中加入香附、红花以增强行气活血,调理月经之效。四诊时继续以理气健脾,疏肝清热为主,于方中加入连翘、生地。   裴瑞霞 主任医师   陕西省名中医、西安市首届名中医   陕西省中医重点专科、西安市中医医院内分泌科主任、学科带头人,陕西中医药大学硕士研究生导师,国家级名老中医高上林工作室负责人、秦晋高氏内科流派第四代代表性传承人,西安市干部保健局专家,第二批国家级名老中医学术经验继承人,师从首届全国名中医高上林先生。全国首届百名中医药科普专家,西安市有突出贡献青年专家,第九届“中国医师奖”获得者,首届“西安之星”获得者,西安市第十三届党代会党代表。   担任中华中医药学会糖尿病分会委员,中国医师协会中西医结合医师分会第一届内分泌与代谢病学专家委员会委员及第二届专业委员会委员,中华中医药学会科普分会委员,世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会第三届、第四届理事会理事,陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员,陕西省中西医结合学会第四届内科专业委员会副主任委员,陕西省中医药学会专家委员会委员,陕西省康复医学会糖尿病专业委员会副主任委员,西安医学会第五届内分泌糖尿病学分会常委。   发表专业论文50余篇,获省市级科技进步奖7项,出版著作6部。培养硕士研究生20余名,学术继承人7名,传统师承人员3名。   擅长诊治糖尿病及其急、慢性并发症,甲状腺疾病,下丘脑-垂体疾病,性腺疾病,代谢综合征,脂代谢紊乱(高脂血证),痛风及高尿酸血证,骨质疏松症,更年期综合征以及内科疑难杂证。   门诊时间:   周一上午、周四下午内分泌科专家门诊   周二上午国医馆特需门白塔山双尸诊   周五上午医院医联体单位——新城区中医医院专家门诊   来源:内分泌科 何丹(规培医生)   编辑:宣传科 胡佳   审核:内分泌科 裴瑞霞   来源:西安市中医医院   责编:淡容
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